Vraag het de Masters:

Selecteer links de regio(s) waar uw last van heeft.

Omschrijf uw vragen en klachten zo duidelijk en breed mogelijk zodat wij met ons team kunnen kijken hoe wij u het beste kunnen helpen.

U heeft last van uw:


Klacht
Naam
*
Adres
Telefoon
*
E-mailadres *
BSN-nr
Geboortedatum *

Kunt u uw klachten zo goed mogelijk beschrijven. (omschrijving van pijn, bewegingsbeperking, stijfheid, zwelling, tintelingen, prikkelingen, coördinatie e.d.)

Kunt u het verloop van uw klachten omschrijven (Hoe zijn ze ontstaan, hoe lang heeft u last, wat maakt de klachten erger, wat geeft verlichting

Waarbij ondervindt u de meeste klachten in het dagelijks leven

Wat is uw hoop/verwachting dat wij voor u zouden kunnen betekenen / Welk doel hoopt u uiteindelijk te bereiken

Overige medische informatie (medicijnen, operaties of eerdere ziektes/aandoeningen, eerdere therapieën)

Type hier onder het woord "AKKOORD" om het formulier te kunnen versturen ( in hoofdletters! )