|
|
|
Naam |
* |
Adres |
|
Telefoon |
* |
E-mailadres |
* |
BSN-nr |
|
Geboortedatum |
* |
Kunt u uw klachten zo goed mogelijk beschrijven. (omschrijving van pijn, bewegingsbeperking, stijfheid, zwelling, tintelingen, prikkelingen, coördinatie e.d.)
|
Kunt u het verloop van uw klachten omschrijven (Hoe zijn ze ontstaan, hoe lang heeft u last, wat maakt de klachten erger, wat geeft verlichting
|
Waarbij ondervindt u de meeste klachten in het dagelijks leven
|
Wat is uw hoop/verwachting dat wij voor u zouden kunnen betekenen / Welk doel hoopt u uiteindelijk te bereiken
|
Overige medische informatie (medicijnen, operaties of eerdere ziektes/aandoeningen, eerdere therapieën)
|
Type hier onder het woord "AKKOORD" om het formulier te kunnen versturen ( in hoofdletters! )
|
|